Obtenir la meilleure structure de coûts des soins de santé La structure des coûts fait référence aux types de dépenses engagées par une entreprise et se compose généralement de coûts fixes et variables. Les coûts fixes restent inchangés oblige souvent à choisir entre un HMO et un PPO. Dans au moins un cas de notre vie, nous devons faire face à une forme de maladie ou d'affection. Vous devez être en mesure de prendre une décision éclairée sur le plan qui fonctionnera le mieux pour vous.
Sécuriser une assurance maladie est si important qu'il est presque impossible de surestimer ses avantages. La hausse du coût des soins de santé peut mettre une personne ou une famille dans une situation financière difficile en cas de maladie grave ou d'accident. Pour aider à faire face à la situation, un individu peut opter pour l'un des deux types de prestataires d'assurance maladie Financial Institutions Group (FIG) Financial Institutions Group (FIG) est un groupe de professionnels qui fournissent des services de conseil aux institutions financières. Certains des services proposés par la FIG comprennent les fusions et acquisitions, la recapitalisation, la levée de capitaux, la restructuration financière, les évaluations d'entreprises, les expertises financières et d'autres services de conseil. - une organisation de maintien de la santé (HMO) ou une organisation de fournisseur privilégié (PPO).
Qu'est-ce qu'un HMO?
Un Health Maintenance Organization, ou HMO, est un réseau de prestataires de soins de santé qui acceptent de fournir des services à des prix inférieurs négociés par une compagnie d'assurance.
Les membres choisissent un seul médecin parmi une liste de fournisseurs de soins de santé approuvés. Les membres du HMO ne peuvent voir un spécialiste des soins de santé comme un obstétricien, un rhumatologue ou un cardiologue que s'ils reçoivent une recommandation de leur médecin de soins primaires (PCP), également connu comme le gardien.
Divers services / avantages fournis par un HMO peuvent différer selon l'entreprise et le plan de santé. Il peut couvrir les dépistages de santé, le dépistage du cancer, les médicaments prescrits, les tests de laboratoire, les rayons X et d'autres scans. Les HMO couvrent généralement les soins prénatals et les soins du bébé en bonne santé.
Qu'est-ce qu'un PPO?
Une organisation de fournisseur privilégié, ou PPO, est également un réseau de prestataires de soins de santé qui offrent à ses membres de multiples choix en matière de soins de santé et de prestataires de soins de santé.
Les OPP ne limitent pas les patients à recevoir des soins en réseau. Il est facultatif de désigner un PCP (médecin de premier recours). Les patients peuvent prendre rendez-vous directement avec les prestataires et les références ne sont pas nécessaires.
Habituellement, les plans PPO offrent de meilleurs avantages et des coûts inférieurs pour les services proposés par les fournisseurs de réseau, que les personnes couvertes sont encouragées à utiliser. Cependant, les membres peuvent également recevoir des soins de prestataires extérieurs au réseau, même s'ils paieront probablement plus pour cela.
Exemples - HMO vs PPO
HMO
Disons que vous avez mal aux oreilles. Vous ne consulteriez pas directement un spécialiste ORL. Au contraire, vous iriez d'abord à votre PCP (médecin de premier recours), qui vous examinerait. Dans le cas où il / elle ne parvient pas à vous aider, ils vous orienteront vers un spécialiste ORL de confiance de votre réseau.
PPO
M. A est inscrit à un régime PPO. Bien qu'il voit un PCP, il lui rend généralement visite juste pour son examen physique annuel. Lorsqu'il a besoin de voir un spécialiste, il fait ses propres recherches et prend rendez-vous avec lui / elle. Le mois dernier, son pied le dérangeait alors il a pris rendez-vous avec un podiatre local en réseau. Il a payé une quote-part de 25 $ et 10% du coût de la radiographie. Il voit également un thérapeute hors réseau et le paie en totalité à l'avance. Il soumet ensuite une réclamation et se voit rembourser un pourcentage du coût.
Différences majeures - HMO vs PPO
Réseaux de fournisseurs
Un réseau est un groupe de prestataires de soins de santé qui sont sous contrat avec des compagnies d'assurance pour offrir des services à prix réduit pour un plan HMO ou PPO particulier. Ils comprennent généralement des médecins généralistes, ainsi que des spécialistes tels que des dermatologues et des chiropraticiens. Afin de bénéficier d'une couverture dans un HMO, vous devez d'abord voir votre PCP, quel que soit le problème. S'ils ne peuvent pas vous traiter, ils vous dirigeront vers quelqu'un d'autre au sein du réseau. En restant au sein de votre réseau dans un plan HMO, vous pouvez vous attendre à une couverture d'assurance maximale. Sortez du réseau et votre couverture disparaît. Avec un PPO, vous pouvez consulter des médecins en dehors du réseau et bénéficier d'une couverture, mais pas autant que vous le feriez si vous restiez dans le réseau.
Analyse de coût
Avec un PPO, le compromis pour bénéficier de la liberté de choix et de la flexibilité est des coûts de prime plus élevés pour le plan. Un HMO n'offre aucune couverture en dehors du réseau mais les patients bénéficient de coûts de prime inférieurs.
Formulaires de réclamation
Avec un HMO, les patients n'ont pas besoin de déposer une réclamation car les prestataires de soins de santé sont payés directement par la compagnie d'assurance. Dans le cadre du PPO, cependant, les patients doivent parfois payer d'abord les fournisseurs hors réseau, puis déposer une demande de remboursement auprès de la compagnie d'assurance.
Services couverts
La gamme de services fournis dans le cadre des deux plans dépend de l'entreprise et du type de plan pris, mais ils sont généralement similaires.
Les ordonnances
Tout comme la couverture en vertu d'un HMO est limitée à un réseau, les emplacements de pharmacie où l'on peut faire exécuter ses ordonnances et être couverts par le plan sont également limités. Les OPP permettent aux patients de remplir une ordonnance presque partout, mais avec des frais supplémentaires pour une pharmacie hors réseau.
Des exceptions
Les patients avec un plan HMO n'ont pas besoin d'être référés lors d'une urgence ou pour des visites en réseau chez un gynécologue ou un obstétricien.
Le choix final - HMO vs PPO
Il n'y a pas de réponse universelle à la question de savoir quel est le meilleur - un HMO ou un PPO. Il repose en grande partie sur les préférences personnelles des clients. L'essentiel est que les HMO offrent un prix abordable, tandis que les PPO offrent une plus grande flexibilité et une plus grande liberté de choix. Les statistiques montrent que plus de personnes sont inscrites dans les plans PPO que dans les plans HMO. En 2014, 58% des travailleurs ont choisi un PPO comme régime d'assurance maladie fourni par l'employeur, contre seulement 13% des travailleurs qui ont choisi un HMO. Malgré la popularité des OPP, une étude menée par le Comité national pour l'assurance qualité (NCQA) montre que les plans HMO obtiennent de meilleurs taux de satisfaction des clients.
Le choix entre les HMO et les PPO est principalement un choix entre le coût et la commodité.
Autres ressources
Merci d'avoir lu le guide Finance sur les HMO et les PPO. Pour plus d'informations sur les sujets liés à l'assurance et à la finance, nous vous suggérons les ressources financières suivantes:
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