Qu'est-ce que l'assurance globale contre les pertes?

L'assurance globale contre les pertes est un type d'assurance qui protège l'assuré si le nombre total de réclamations au titre d'une couverture spécifique de sa police finit par être plus élevé que prévu. L'assurance stop-loss globale est généralement ajoutée aux polices d'assurance des employeurs qui couvrent les employés qui optent pour la police.

La couverture stop-loss comprend généralement les prestations médicales et dentaires HMO vs PPO: What is Better? Obtenir les meilleurs soins de santé nécessite souvent de choisir entre un HMO ou un PPO. Vous devez être en mesure de prendre une décision éclairée sur le plan qui fonctionnera le mieux. de nombreux employés à temps plein en bénéficient dans le cadre de leur emploi. Il peut parfois inclure une invalidité de courte durée et des frais de soins de la vue engagés par les employés. Les détails sont négociés au moment de la conception de la politique.

Pourquoi un employeur aurait-il besoin d'une assurance pour son assurance?

Dans le monde réel, des circonstances imprévues se produisent souvent. Si trop d'employés avaient besoin d'une couverture médicale d'urgence ou d'une couverture dentaire dans votre entreprise, il se peut que l'employeur pour cette année en particulier n'ait pas souscrit une couverture suffisante et se trouve dans une situation juridique difficile.

Par exemple, si trop d'employés mangeaient des sucreries et avaient besoin de se faire remplir des caries chez le dentiste, il se pourrait qu'une assurance globale stop-loss ait été nécessaire pour assurer une couverture adéquate! Un employeur souhaite se protéger, tout en offrant à ses employés la meilleure couverture possible. L'assurance stop-loss globale est un autre outil de leur arsenal pour s'assurer que cela se produit.

Comment ça fonctionne

L'assurance stop-loss globale fournit une sorte de plafond pour l'assurance basée sur l'employeur et les responsabilités auxquelles les employeurs peuvent être confrontés. Il limitera en fait l'exposition de l'employeur au risque de responsabilité.

Modélisation et assurance globale contre les pertes

La modélisation financière est un moyen efficace de déterminer une prime stop-loss. Le modèle utilise des analyses prédictives pour déterminer les frais de prime afin d'éviter les coûts de couverture des pertes. La modélisation financière est essentielle dans le secteur de l'assurance, car elle permet de déterminer quelles primes doivent être facturées et pour qui.

Quand le stop-loss global peut-il fonctionner?

Trois conditions doivent généralement être remplies pour que le stop-loss global fonctionne. Ils comprennent:

1. La demande de règlement doit faire partie d'une prestation couverte par un régime d'assurance-maladie collectif.
2. La réclamation est survenue pendant la période couverte par la police stop-loss.
3. L'employeur demande le remboursement d'un employé admissible.

Déterminer un ajustement pour le stop-loss global

Les plans globaux de stop-loss ne sont pas pour toutes les entreprises. Si une entreprise assure plus de 3 000 employés, il peut être judicieux de souscrire une assurance qui n'inclut pas cette fonctionnalité. En effet, il y a suffisamment d'employés pour que le plan suive un modèle prévisible, alors que, dans une petite entreprise, la probabilité de variance est plus élevée. Formule de variance La formule de variance est utilisée pour calculer la différence entre une prévision et le résultat réel. si une réclamation catastrophique survient.

Le type d'occupation dans lequel les employés assurés exercent joue également un rôle dans la décision de souscrire une assurance contre les pertes. Les employés travaillant dans un domaine plus sujet aux blessures s'exposent à un risque plus élevé de tout type de blessure, y compris ceux qui présentent une réclamation importante pouvant nécessiter une fonction d'arrêt des pertes dans le cadre du plan. Si suffisamment d'employés se blessent au travail dans un tel domaine, cela peut exposer l'employeur à une responsabilité au-delà de celle d'un régime d'assurance standard.

La région géographique dans laquelle les employés exercent leurs activités est également un sujet de préoccupation lors de la détermination d'un ajustement approprié pour la couverture stop-loss. Certains pays sont plus risqués pour faire des affaires, et les personnes qui y vivent ont une santé générale plus mauvaise que la moyenne. Cela peut conduire à un plus grand volume de réclamations contre une police d'assurance qui peut nécessiter un stop-loss pour être efficace.

Quand une réclamation peut-elle être refusée?

Une réclamation peut être refusée dans le cadre du stop-loss pour diverses raisons, notamment:

1. Une inscription tardive par un participant faisant une réclamation. Même si le régime d'un employé permet une adhésion tardive, le transporteur stop-loss peut refuser la couverture.
2. Les congés personnels ou spéciaux ne sont souvent pas couverts par le stop-loss.
3. Les administrateurs tiers (TPA) peuvent refuser une réclamation, ce qui peut entraîner une bataille judiciaire où des preuves cliniques doivent être fournies (par exemple, si un traitement est peut-être considéré comme expérimental).
4. Une erreur d'alimentation de fichier où un employeur omet potentiellement d'inscrire un ou plusieurs employés à un plan qui est couvert par un transporteur stop-loss.

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